Il tema della “sostenibilità dei modelli di cura nelle società che invecchiano” è parte integrante del Pnrr. In un mondo in cui predominano volatilità, complessità, ambiguità e incertezza, osserva Antonio Monteleone, occorre essere “adattivi” verso gli effetti attuali e futuri dei cambi culturali, socio-familiari, economici, epidemiologici, tecnico scientifici ecc. Ne segue che la programmazione dev’essere disegnata ad assetto variabile, ma non perdendo mai di vista alcune prospettive inesorabili, che certamente non scompaiono dall’orizzonte vicino o distante, a cominciare dalla carenza di personale sanitario, dall’alfabetizzazione digitale (telemedicina), dall’inflazione e dai rinnovi dei contratti del personale medico. Monteleone è specialista in Urologia e ha l’attestato Corgesan Sda Bocconi (1995). È stato presidente del Comitato tecnico valutazione titoli concernenti nomine e designazioni organi regionali Lombardia nella VII legislatura, project manager e coautore di alcune ricerche in campo sociale. Ricopre importanti ruoli in Associazioni dei gestori dei servizi sociosanitari. Cura le Relazioni istituzionali di un importante gruppo italiano del settore sociosanitario ed extraospedaliero. È autore di libri e articoli sui servizi per gli anziani e del copione di uno spettacolo teatrale Quotidianità di un dramma. Convivere con la demenza.

Qualche dato

Secondo l’Istat, in Italia vivono oltre tre milioni e ottocentomila persone anziane non autosufficienti. Circa un terzo degli over 75 presenta una grave limitazione dell’autonomia e per un anziano su dieci questa incide sia sulle le attività quotidiane di cura personale sia su quelle della vita domestica (8,5% nell’Ue22).

Il collettivo di persone con grave riduzione di autonomia che lamenta una carenza di assistenza o di ausili è composto in maggioranza da over 85 (51,7%), mentre sono il 35,2% gli anziani tra i 75 e gli 84 anni e il 13,1% quelli tra i 65 e i 74 anni. Il gruppo più vulnerabile è costituito soprattutto da donne (70,3%).

A fine gennaio sono attesi i decreti attuativi della Legge 23 marzo 2023 n. 33 “Deleghe al governo in materia di politiche in favore delle persone anziane: analisi, inquadramento generale e indicazioni operative”. Da essi ci si attende una riforma che colga con precisione i bisogni dei soggetti non autosufficienti avanti con gli anni e di quanti li accudiscono con pesanti sacrifici economici e di aspettative personali.

Proponiamo qui una nostra diagnosi della situazione in merito alla residenzialità e semiresidenzialità cui si trovano di fronte i programmatori e i consulenti tecnici del lavoro di governo e parlamentare in merito. Seguirà un secondo articolo con la proposta di un modello coerente con le linee diagnostiche tracciate.

Strategia – Pianificazione – Analisi

Ho in testa da tempo il tema della “sostenibilità dei modelli di cura nelle società che invecchiano” alla luce della Componente 2 “Dalla ricerca all’impresa” della Missione 4 “Istruzione e ricerca” del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) – che intende rafforzare le filiere della ricerca a livello nazionale promuovendo la loro partecipazione alle catene di valore strategiche europee e globali.

Ho istantaneamente trovato predominante la locuzione catene di valore strategiche. Senza andare troppo lontano e citando una frase familiare a un web-nauta e attribuita al generale Dwight D. Eisenhower: «Nel prepararsi per una battaglia ho sempre scoperto che i progetti sono inutili, ma la pianificazione è indispensabile». La pianificazione, nel caso nostro, intende cogliere la vita quotidiana delle persone sotto l’aspetto della salute secondo il principio, universalistico quanto al versante della vita quotidiana, bio-psico-sociale dell’Oms, che ha definito il concetto di salute come «una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e non esclusivamente l’assenza di malattia o infermit໹.

Se si accoglie tale principio, non ci si può contentare di definire l’obiettivo e sviluppare un piano d’azione. Occorre previamente un’analisi situazionale, ovvero esaminare – ammesso che sia possibile – l’ambiente interno ed esterno in cui i luoghi di assistenza e cura operano. Ovviamente non affronterò un’analisi, ma mi limiterò a gettare un rapido sguardo per cercare di capire in primo luogo da quali modelli si è partiti, qual è il mainstream decisionale in atto e infine mi permetterò una elementare bozza di proposta su un futuro possibile.

Un “istitutional journey” sul territorio

La sanità nel mondo avanzato si è mossa secondo diversi schemi, teorici e ideologici, creando scuole che si collocano tra due estremi: da quello decentrato liberista, in cui l’autonomia del singolo e la libertà di mercato vanno sempre poste in primo piano, a quello centralista con lo Stato accentratore nell’individuare e catalogare i rischi alla salute e fornire prestazioni e servizi. Tutte queste dottrine sistemiche rientrano nella categoria delle “grandi narrazioni” che la modernità ha spazzato via perché è come studiare il mondo dentro una bolla di vetro o – per allinearci allo slang odierno – in un metaverso dove non avvengono incontrollabili sovvertimenti.

Che cosa significa, per quel che ci riguarda, uscire dalla bolla di chi lavora a una scrivania e affacciarsi alla realtà del nostro universo? Faccio un esempio che spero aiuti a capire quanto intendo sostenere.

Meglio una struttura o la cura a domicilio?

Alcuni, anche da posizioni autorevoli, hanno sostenuto, e qualcuno di loro sostiene ancora, che i servizi residenziali per anziani sono inutili e dannosi e va privilegiato il domicilio. Conveniamo che non c’è ambiente protesico migliore, per molti versi l’unico potenzialmente in grado di soddisfare davvero la definizione dell’Oms, della famiglia e delle mura domestiche. Ma si è tenuto conto dei punti seguenti?

Per il 2021, la stima degli anziani non autosufficienti è […] pari a 3.959.395 individui, in crescita rispetto alla precedente rilevazione in virtù dell’aumento della popolazione anziana. Infatti, non disponendo di un aggiornamento della prevalenza della non autosufficienza, la stima aumenta in virtù del costante invecchiamento della popolazione. Ciò nondimeno, non si esclude che questa stima sia al ribasso, vista l’evoluzione continua del profilo epidemiologico della popolazione².

Secondo il rapporto Noi Italia 2023 dell’Istat, rispetto a gennaio 2021, la popolazione continua a tendere a invecchiare con un aumento di 5,0 punti percentuali, raggiungendo al 1° gennaio 2022 quota 187,9 anziani ogni cento giovani. Nel 2021, il numero medio di figli per donna è pari a 1,25, valore di gran lunga inferiore alla soglia minima a garantire il ricambio generazionale (circa 2,1 figli). Quindi di anno in anno cresce il rischio di non autosufficienza legata all’età avanzata e diminuiscono gli accuditori³ potenziali.

Famiglia in crisi

Nel 2021, le separazioni sono state complessivamente 97.913 (+22,5% rispetto al 2020). Nello stesso anno, i divorzi sono stati 83.192, il 24,8% in più rispetto al 2019. Ciò significa che la cosiddetta “generazione sandwich”, ovvero 45-55enni che, oltre al proprio lavoro, dovrebbero prendersi cura dei genitori anziani e, allo stesso tempo se ce li hanno, dei figli minorenni sono in “mobilità o flessibilità di coppia”, ossia stanno affrontando un disagio che rende difficile dare spazio a ulteriori perturbazioni del ménage come l’accudimento di un proprio caro:

Le famiglie monocomponente, a causa della loro composizione per età, hanno un importante impatto sociale, considerando che è soprattutto nelle età più avanzate che le persone sole aumentano in modo significativo. Se già nel 2022 la quota di persone sole di 65 anni e più rappresenta circa la metà di chi vive da solo (48,9%), nel 2042 raggiungerebbe quasi il 60%⁴.

Se è così, a carico di chi è l’accudimento quotidiano? Ci sono sempre le condizioni abitative idonee? Infatti:

Percentuale di persone in abitazioni con problemi strutturali o problemi di umidità (Istat, 2022, valori percentuali): 16,6. Percentuale di persone in abitazioni sovraffollate (Istat, 2022, valori percentuali): 25,1. Tali problemi sono indicati maggiormente dai residenti del Mezzogiorno (18,8% nel 2022), senza differenze significative tra zone urbane ed extra-urbane⁵.

C’è il personale necessario da distribuire sul territorio? Bene si esprimono:

1) Da Col e Trimarchi⁶:

Certamente nella non autosufficienza la residenzialità svolge una funzione irrinunciabile, dato che a un certo punto del decorso della condizione vari fattori rendono impossibile proseguire la permanenza a casa.

2) Giovanni Fosti, Francesco Longo, Simone Manfredi, Elisabetta Notarnicola, Eleonora Perobelli e Andrea Rotolo⁷:

I dati mostrano come l’assistenza domiciliare sia una componente del sistema, certamente la più rilevante in termini di numerosità delle persone raggiunte, ma non in termini di intensità assistenziale garantita. Qualsiasi ripensamento dell’assistenza domiciliare dovrebbe quindi essere inquadrato in un ripensamento complessivo dei servizi per le persone anziane e non può prescindere dalla messa in relazione con quanto accade negli altri servizi esistenti (pubblici e a pagamento privato).

3) La Legge 33 all’articolo 2, comma 2 lettera e: promozione della valutazione multidimensionale bio-psico-sociale delle capacità e dei bisogni di natura sociale, sanitaria e sociosanitaria ai fini dell’accesso a un continuum di servizi per le persone anziane fragili e per le persone anziane non autosufficienti, centrato sulle necessità della persona e del suo contesto familiare e sulla effettiva presa in carico del paziente anziano, nell’àmbito delle risorse disponibili a legislazione vigente e delle facoltà assunzionali degli enti.

Il welfare e l’evoluzione culturale e di pensiero

Assumendo alla base del welfare la definizione dell’Oms in cui la salute con presuntuoso ottimismo è sinonimo di felicità e sommandola alla visione olistica One Health che riconosce una forte interdipendenza tra la salute umana, la salute animale e la salute dell’ecosistema, allora il welfare non può che essere investito da tutte le concezioni di pensiero, anche le più contraddittorie, che pervadono la società e la cultura nel suo senso più ampio. Sicché condivido sotto questo aspetto l’espressione di Zygmunt Bauman sulla “vita liquida”⁹, con cui si riconosce che «le situazioni in cui agiscono gli uomini si modificano prima che i loro modi di agire riescano a consolidarsi in abitudini e procedure».

Infatti, il mondo che ci circonda è caratterizzato dal susseguirsi e sovrapporsi di situazioni d’emergenza nelle quali le risorse e i fattori produttivi, di qualunque natura siano, risultano assai raramente sufficienti e adeguati ad affrontare il prossimo passo della storia. La resilienza, a questo punto, risulta parzialmente una mistificazione e contrasta con l’altro mantra, su cui decisamente concordo, che “nulla sarà come prima”. Non basta, cioè, recuperare un equilibrio perso per far fronte alle avversità sapendone uscire fortificati, occorre essere “adattivi”, ovvero dar luogo a un processo di adattamento personale e sistemico agli effetti attuali e futuri dei cambi culturali, socio-familiari, macro e microeconomici, epidemiologici, tecnico-scientifici ecc.

Si torna sempre Keynes

Serve lavorare a un aggiornamento incessante, il che crea un’atmosfera di volatilità, complessità, ambiguità e incertezza senza precedenti, riflettendo nella contemporaneità la frase detta nel 1921 da J.M. Keynes nel suo Trattato sulle probabilità¹⁰: «L’inevitabile non accade mai, l’inatteso sempre». In effetti, la fase pandemica e post-pandemica ha segnato profondamente lo stato della salute mentale della popolazione in Italia e in Europa¹¹ colpendo inaspettatamente in particolare gli adolescenti, proprio coloro che per anagrafe dovrebbero essere più attrezzati a recepire le novità.

La programmazione in un ambiente che “scorre”

Se, dando credito entro certi limiti a Eraclito, «tutto scorre», risulta evidente che non è resa facile la programmazione a medio e tanto meno a lungo termine, e ultimamente è trend parlare di:

1. a) “welfare mix”, in cui insieme allo Stato e gli Enti locali, sono chiamati a intervenire come co-protagonisti e gestori il terzo settore, imprese private, compagnie assicurative, sindacati e le stesse famiglie con diverse forme di compartecipazione;
2. b) “denormativizzazione”, ossia l’intervento di chi ne ha titolo avviene sui bisogni prioritari con misure circostanziali e senza norme di lunga gittata che potrebbero suscitare derive assistenziali sovraccaricando il bilancio pubblico.

Il concetto può avere anche un significato a sostegno della sussidiarietà verticale quando la risposta ai bisogni dei cittadini è soddisfatta dall’azione a cascata delle competenze amministrative dei diversi livelli di governo degli enti amministrativi pubblici, Stato-regioni-autonomie locali, per cui ogni singolo livello deve stare attento a non emanare normatività intrusiva in competenze di altri livelli¹².

È ovvio che la programmazione, alla luce della fattualità prima abbozzata e a prescindere dalle emergenze come le pandemie, dev’essere disegnata ad assetto variabile, sicché non trovo scandaloso che ci siano “riforme delle riforme”, ma non perdendo mai di vista alcune prospettive inesorabili, che certamente non scompaiono dall’orizzonte vicino o distante. Ne cito quattro cui il settore in cui lavoro dà un significato fondamentale di auto-sostenibilità: la carenza di personale, l’alfabetizzazione digitale, l’inflazione e i rinnovi dei contratti del personale.

La carenza di personale

Si prevede che soprattutto la carenza di medici e infermieri oltre che di Oss (Operatore socio sanitario) specializzati e Oss semplici si aggraverà in futuro, sia per l’invecchiamento della popolazione, sia per l’arrivo nella rete integrata territoriale di nuovi esperti sanitari che possano prendere in carico in modo autonomo la famiglia, la collettività e il singolo, sia in quanto i progressi della medicina indurranno un aumento della domanda, grazie a nuove tecnologie e nuovi software e al tratteggio di nuovi profili di professionisti e operatori della salute in tutte le specialità ospedaliere e in diversi àmbiti sociosanitari.

È non probabile ma certo che questo squilibrio tra domanda e offerta continuerà a interessare a lungo i sistemi sanitari di tutto il mondo, ma in particolare quelli con limitate capacità finanziarie o con necessità di non accrescere il debito pubblico. Ogni singolo Paese dell’Ue manca di personale sanitario, come sottolinea il rapporto della Commissione Europea sullo stato della salute nell’Ue del 15 dicembre¹³. Il problema è aggravato dall’inadeguatezza delle competenze e dalla distribuzione disomogenea del personale sanitario.

Tutto ciò ha già ricadute multifattoriali. Per esempio: si pone a rischio la natura universalistica del Ssn e si rende precaria la continuità assistenziale e di cura, cresce l’incertezza nella gestione del rischio clinico, s’imbriglia la ricerca clinica, peggiora la negoziazione coi sindacati attivi nel Ssn, si esaspera il confronto sulle risorse accessibili tra area sanitaria e sociosanitaria ecc.

Poiché la formazione di nuovi professionisti richiede molti anni ed essendo gli standard sui requisiti organizzativi necessari all’autorizzazione e all’accreditamento piuttosto rigidi a tutela della qualità di assistenza e cura, è necessario adoperarsi per mettere in cantiere soluzioni di natura contingente, alcune, e strutturali, altre, così da essere in grado di rispondere all’insieme delle sfide che ho solo accennato.

L’inflazione e i rinnovi dei contratti

I bilanci dei singoli enti gestori sono fortemente compromessi dall’insufficiente livello delle tariffe che, appena rimodulate, si trovano erose dall’aumento dei prezzi e dei salari.

La soluzione più razionale è quella di aggiornare tempestivamente a ogni inizio anno le tariffe riconosciute dalle Regioni sulla base dell’indice d’inflazione consolidata e dei rinnovi dei CC.CC.NN.LL (contratti collettivi nazionali della sanità).

L’alfabetizzazione digitale

L’alfabetizzazione digitale è essenziale per lo sviluppo della telemedicina e della teleassistenza, ma più banalmente per un efficace processo volto alla dematerializzazione dei documenti, consentendone l’archiviazione e preservandone il relativo valore giuridico e probatorio.

L’Istituto nazionale di statistica ha pubblicato un rapporto nel giugno 2023¹⁴ in cui si afferma che meno della metà delle persone di età compresa tra 16 e 74 anni residenti in Italia aveva competenze digitali almeno di base (45,7%), posizionando l’Italia al quart’ultimo posto tra i Paesi europei. Si riscontra inoltre un forte divario di genere a favore degli uomini, che nel nostro Paese è di 5,1 punti percentuali.

Sulla base di questi dati il problema diventa più acuto nelle persone ≥ 75 anni in quanto, sempre secondo l’Istat, in Italia, al 2021, gli anziani con 75 anni e più rappresentano l’11,7% della popolazione totale, ovvero 7.058.755 persone e il 60% di loro è composto da donne.

Note parte 1

¹ A. Monteleone, Salute & ideologia del benessere, “Fogli”, n. 281 (febbraio 2001). La prima critica al concetto di salute coniato e divulgato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms).

² G. Fosti, F. Longo, S. Manfredi, E. Notarnicola, E. Perobelli, A. Rotolo, Il ruolo dell’assistenza domiciliare nell’assistenza agli anziani non autosufficienti: un’analisi comparata, in Rapporto Oasi 2023, a cura di Cergas Bocconi, Egea, Milano 2023.

³ Col termine “accuditore”, che mi sembra più appropriato, faccio riferimento alla persona di famiglia che si fa carico in casa del non autosufficiente.

⁴ Report Istat 28 settembre 2023, Previsioni della popolazione residente e delle famiglie | base 1/1/2022.

⁵ Istat Rapporto SDGs 2023. Informazioni statistiche per l’Agenda 2030 in Italia, Goal 11 rendere le città e gli insediamenti umani inclusivi, sicuri, resilienti e sostenibili.

⁶ Paolo Da Col, Antonino Trimarchi (Centro Studi Card – Confederazione associazioni regionali distretti), Per una strategia di progresso dell’assistenza residenziale alle persone non autosufficienti: la congiunzione con l’assistenza domiciliare, I luoghi della cura, 7 dicembre 2021.

⁷ G. Fosti, F. Longo, S. Manfredi, E. Notarnicola, E. Perobelli, A. Rotolo, op. cit.

Note parte 2

⁸ Legge 23 marzo 2023, n. 33: Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane. (23G00041) (GU n.76 del 30-3-2023). La Legge 33 contiene numerose proposte del “Patto per un Nuovo Welfare sulla Non Autosufficienza” e si avvale del ruolo di autentici osservatori del territorio reale, ossia di gran parte delle organizzazioni della società civile coinvolte nell’assistenza e nella tutela degli anziani non autosufficienti nel nostro Paese.

⁹ Z. Bauman, Vita liquida, Laterza, Roma-Bari 2005.

¹⁰ J.M. Keynes, A Treatise on Probability, Macmillan & co., London 1921.

¹¹ La parte di popolazione che più ha risentito degli effetti della pandemia e degli eventi degli ultimi tre anni sono gli adolescenti: ansia (28%), depressione (23%), solitudine (5%), stress (5%) e paura (5%) sono i problemi di salute mentale più comunemente riscontrati. Da Mental Health Index 2.0 realizzato da The European House – Ambrosetti in partnership con Angelini Pharma.

¹² A. Monteleone, Reputazione e territorialità delle Rsa, “Welfare Oggi”, n. 3 (2023), pp. 26-30.

¹³ European Commission, State of Health in the EU report – Synthesis Report 2023.

¹⁴ Istat, Statistiche Today, 22 giugno 2023.